A tese afastou o dano moral automático nas recusas de cobertura. Mas, no mesmo julgamento, o STJ manteve a indenização à criança com autismo. A chave, quase sempre ignorada nas análises, está na hipervulnerabilidade.
Quando o Superior Tribunal de Justiça fixou o Tema 1.365, boa parte da imprensa jurídica anunciou o fim das indenizações por dano moral contra os planos de saúde. A leitura apressada da tese sugeria que a recusa de cobertura, ainda que indevida, deixaria de gerar reparação. Para os cerca de 2,4 milhões de brasileiros diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista, número que corresponde ao primeiro levantamento oficial sobre o tema, apurado pelo Censo 2022 do IBGE e divulgado apenas em 2025, e para suas famílias, que enfrentam a negativa de tratamento como um obstáculo recorrente, a notícia soou como uma porta se fechando. A leitura, porém, está incompleta. Nem toda tese que parece estreitar direitos os estreita de fato, e esta é a prova disso: no próprio caso que lhe deu origem, quem prevaleceu foi a criança com autismo.
O que o STJ realmente decidiu
A Segunda Seção do STJ julgou, sob o rito dos recursos repetitivos, os Recursos Especiais 2.197.574/SP e 2.165.670/SP, sob relatoria do ministro Ricardo Villas Bôas Cueva. Por maioria, o colegiado fixou a tese do Tema 1.365, com efeito vinculante para todo o país, nos termos do art. 927 do Código de Processo Civil:
A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.
A distinção é técnica, mas o que ela diz, em linguagem simples, é o seguinte: para haver indenização, não basta provar que a negativa ocorreu, é preciso demonstrar que ela causou um sofrimento real, um abalo emocional concreto, e não apenas o aborrecimento de um contratempo. É isso que o Tribunal chama de alteração anímica. O que se afastou, portanto, foi a presunção automática do dano moral, não a possibilidade de indenização. Até então, muitos tribunais tratavam qualquer negativa indevida como dano moral in re ipsa, aquele que dispensa prova do sofrimento porque decorre naturalmente do ato ilícito, a exemplo do que ocorre na inscrição indevida do nome do consumidor em cadastro de inadimplentes. O STJ entendeu que a recusa de cobertura não comporta essa generalização, porque seus efeitos variam de caso a caso, e que, por isso, o dano precisa ser demonstrado, e não presumido de forma abstrata. O acórdão foi publicado em 20 de março de 2026, já transitou em julgado e permanece plenamente vigente, sendo aplicado pelos tribunais de todo o país.
O detalhe que quase todas as análises ignoraram
Aqui está o ponto que a maior parte da cobertura deixou passar e que altera por completo o sentido da decisão para as famílias atípicas: no mesmo julgamento em que fixou a tese restritiva, o STJ manteve a condenação da operadora ao pagamento de dano moral. O recurso da operadora foi negado, e a indenização à criança com autismo, preservada.
Isso porque o caso paradigma não tratava de uma recusa qualquer. Tratava-se da interrupção abrupta do tratamento multidisciplinar de uma criança com TEA, seguida da omissão da operadora em assegurar a continuidade da assistência de que o beneficiário dependia. Prevaleceu, no caso concreto, o voto da ministra Nancy Andrighi, para quem essas circunstâncias autorizavam presumir o abalo emocional, sem necessidade de prova adicional. Nasce daí um conceito decisivo nessa seara, o da hipervulnerabilidade. A criança com autismo reúne, de forma cumulativa, três condições de fragilidade, pois é criança, é pessoa com deficiência e depende de tratamento contínuo, e essa soma faz com que as próprias circunstâncias do caso reativem, por via técnica, algo muito próximo do dano moral presumido que a tese, em tese, afastou.
O recado, portanto, é o oposto do que a manchete sugeriu. As operadoras não receberam um salvo-conduto para negar coberturas. O que mudou foi o patamar de exigência técnica sobre a advocacia, que passou a ter de construir a prova do dano e, nos casos de hipervulnerabilidade, essa prova muitas vezes já está inscrita nas próprias circunstâncias do caso.
O que muda, na prática, para quem litiga
No plano processual, o Tema 1.365 redesenha a estratégia nas ações de recusa de cobertura para tratamento de TEA. Não basta mais alegar a negativa e juntar a carta de recusa da operadora. É preciso construir, desde a petição inicial, um conjunto probatório que demonstre o impacto concreto daquela negativa na vida do beneficiário: a linha do tempo do tratamento, os relatórios evolutivos anteriores à recusa, a documentação do período de interrupção ou de não início da terapia e os registros de piora clínica ou comportamental decorrentes da privação. Quando se tratar de criança, adolescente ou adulto em situação de hipervulnerabilidade, é estratégico sustentar expressamente essa condição, porque é ela que aproxima o caso do regime da presunção e amplia as chances de reconhecimento do dano. No fundo, a decisão não cobra mais retórica da advocacia, cobra mais prova, e há uma justiça discreta nisso: a razão de quem sempre esteve certo passa a depender menos da sensibilidade do julgador e mais do cuidado com que o caso foi construído.
O arcabouço que continua protegendo o beneficiário
A tese não vive isolada. Ela convive com um conjunto normativo robusto e favorável ao beneficiário. A Lei nº 9.656/1998 impede que as operadoras suprimam as coberturas mínimas obrigatórias, e a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS ampliou a cobertura das terapias multidisciplinares para o TEA, afastando o limite de sessões e assegurando os métodos prescritos, entre eles a terapia ABA, a fonoaudiologia, a terapia ocupacional e a psicologia. Somam-se a isso a Lei nº 13.146/2015, o Estatuto da Pessoa com Deficiência, e a Lei nº 12.764/2012, a Lei Berenice Piana, que estabelecem direitos subjetivos ao tratamento e à inclusão e informam a interpretação de qualquer conflito contratual nessa área. No mesmo período, o STJ também firmou, em recurso repetitivo, que é abusiva a limitação do número de sessões de terapia prescritas ao paciente com TEA (Tema 1.295), precedente que permanece íntegro. Para a maioria dos contratos atuais, portanto, a recusa sequer encontra amparo normativo: ela já nasce ilícita.
A tensão que a técnica sozinha não resolve
Há um aspecto que não pode ser romantizado: o custo da prova. Famílias de pessoas com TEA vivem, em regra, sob forte pressão financeira e emocional, e exigir delas a produção de um lastro probatório robusto para acessar uma indenização pode se transformar em mais uma barreira imposta a quem já carrega um fardo desproporcional. Essa tensão é real e não se dissolve apenas na interpretação da tese. A resposta mais eficaz é preventiva: documentar sistematicamente a evolução do tratamento desde o diagnóstico, preservar todos os registros de comunicação com a operadora, manter laudos de atualização periódica e agir com celeridade, buscando tutela de urgência assim que a negativa se materializa, antes que o dano da interrupção se aprofunde. O processo bem conduzido desde o primeiro dia é, nesse cenário, a principal ferramenta de proteção.
Conclusão
O Tema 1.365 não encerrou o debate sobre planos de saúde e autismo, apenas o reorganizou. Ao substituir a presunção automática pela exigência de prova, o STJ pediu ao sistema um olhar mais atento a cada história, e é esse olhar que tende a produzir decisões mais justas, ajustadas à realidade de cada família, no lugar da padronização que a presunção genérica impunha. Vale, ao fim, resgatar a ideia com que começamos: as teses que parecem recuar nem sempre recuam de fato. Para as famílias atípicas, a porta não se fechou. Ela apenas passou a exigir que se entre por ela com prova bem construída, técnica e sensibilidade, e é exatamente aí que a atuação jurídica atenta, desde o primeiro dia, faz diferença.
Autora: Thalita Silva Reis.
Fonte: STJ, Tema 1.365, REsp 2.197.574/SP e REsp 2.165.670/SP, Segunda Seção, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgamento em 11/03/2026, acórdão publicado em 20/03/2026.
